Em meio à escalada dos custos assistenciais dos planos de saúde, a auditoria de sinistros médicos tornou-se estratégica no setor de saúde suplementar. Estima-se que fraudes, abusos e desperdícios somam R$ 28 bilhões por ano no Brasil, abrindo espaço para soluções tecnológicas capazes de mitigar essa perda.

A Carefy, healthtech especializada em auditoria em saúde, anuncia o lançamento de seus Agentes de Inteligência Artificial (AIA), introduzindo uma nova metodologia para apoiar operadoras na redução de fraudes e ineficiências.

Desenvolvidos a partir da expertise técnica em auditoria, os AIA atuam na detecção de desperdícios, inconsistências e fraudes em solicitações de autorizações e de contas médicas, assegurando a correta aplicação dos recursos.

Segundo a empresa, a nova metodologia já demonstra resultados expressivos e supera as limitações de modelos anteriores baseados exclusivamente em machine learning.

“Não basta olhar para o passado. Se você treina algoritmos com bases antigas, ela pode repetir os erros, comprometendo a assertividade. Nós desenvolvemos as IAs com bases técnicas e regulatórias e deixamos que a operadora indique suas particularidades”, explica Marcelo Santos, CEO da Carefy.

Com clientes como Porto Seguro, Hapvida e diversas Unimeds, a empresa monitora quase 8 milhões de vidas em sua base.

Resultados na prática

Lançado há menos de seis meses, o pilar de inteligência artificial Carefy.ai vem contestando em média R$ 375 mil a cada R$ 1 milhão auditado. Em um dos casos, o índice de glosas — valores de procedimentos médicos contestados total ou parcialmente pelas operadoras por inconsistências, abusos ou falta de respaldo técnico — mais que dobrou, saltando de 10% para 23,7%.

Na eficiência operacional, os resultados chegaram a um ganho de 300% na eficiência operacional do time de auditoria, sendo possível redirecionar o time para tarefas mais estratégicas e analíticas, em vez de atividades repetitivas e operacionais.

“Uma conta complexa, e que levaria horas para ser auditada manualmente, é analisada pela IA em segundos, com apontamentos objetivos, técnicos e normativos”, afirma Gustavo Priuli, gestor de TI e Inovação da Unimed Intrafederativa Nordeste Paulista.

Canal entre operadoras e prestadores

A plataforma não se restringe ao backoffice das operadoras. Atualmente, cerca de 5 mil prestadores de saúde utilizam a solução para enviar solicitações e acompanhar contestações de cobranças (glosas) em tempo real. 

Com essa adoção, a Carefy passou a atuar como um canal de comunicação entre a operadora e o prestador, oferecendo maior rastreabilidade ao fluxo que vai da autorização até a conta médica, visando contribuir para a redução de disputas.

Mercado bilionário e próximos passos

De olho no mercado bilionário da saúde suplementar, a Carefy pretende ampliar seu portfólio de soluções para operadoras, fortalecer parcerias estratégicas e explorar novas demandas junto à rede de prestadores. A evolução também passa por agentes de IA mais sofisticados, capazes de realizar análises preditivas e antecipar riscos de judicialização e desperdícios antes mesmo da ocorrência.

“Nosso foco é mostrar, de forma imediata, o retorno sobre o investimento. Ao analisar uma amostra da operadora, conseguimos comprovar quanto ela teria economizado com a solução. Quando a gestão enxerga esses números de forma concreta, o valor da tecnologia fica evidente”, afirma Erika Monteiro, COO da Carefy.